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Colesterolo alto: perché non è il solo marcatore del rischio cardiovascolare

Dal mio studio di nutrizione a Messina: facciamo chiarezza su un parametro spesso frainteso del rischio cardiovascolare.

Quanti di voi, dopo aver ritirato le analisi del sangue, hanno temuto il peggio alla vista di quell’asterisco accanto alla parola “colesterolo”? Per anni ci hanno insegnato che il colesterolo è il “nemico” ed il solo principale colpevole dell’ aumento del rischio cardiovascolare, ma la realtà è ben diversa. Il colesterolo è una molecola fondamentale per la vita: è il precursore della Vitamina D e degli ormoni sessuali (come il testosterone), conferisce stabilità alle membrane cellulari e svolge un’importante azione antiossidante nel sangue. Livelli troppo bassi possono quindi avere ripercussioni negative su salute ossea e profilo ormonale.

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Valutare il vero rischio cardiovascolare

Al netto di patologie specifiche o iperlipidemie congenite, un valore di colesterolo leggermente fuori norma non dovrebbe destare allarmismi immediati. Tuttavia, è essenziale che il rischio cardiovascolare venga valutato correttamente dal proprio medico o cardiologo, guardando ben oltre il semplice numero riportato sul referto.

Perché le LDL, il cosiddetto colesterolo “cattivo”, sono spesso un marcatore insufficiente? Il punto cruciale è la dimensione e lo stato delle particelle:

Per approfondire la distinzione tra LDL grandi (spesso identificate come Pattern A) e LDL piccole e dense (identificate come Pattern B), dobbiamo guardare alla loro interazione con la parete vascolare e ai processi biochimici che le rendono pericolose.

Ecco un approfondimento tecnico su questa dinamica:

1. LDL grandi (Pattern A): la stabilità relativa

Le particelle LDL di grandi dimensioni sono meno dense e presentano una struttura proteica e lipidica più “robusta”.

Permeabilità: Grazie al loro diametro maggiore, queste particelle faticano a penetrare attraverso le giunzioni serrate dell’endotelio (il rivestimento interno dei vasi sanguigni).
Tempo di permanenza: Anche quando riescono a entrare nel sub-endotelio, il loro tempo di permanenza nello spazio extracellulare è ridotto, il che le rende meno suscettibili alla modificazione chimica.
Impatto clinico: Sebbene un numero elevato di LDL totali debba essere sempre monitorato, la prevalenza di particelle di grandi dimensioni è considerata un fattore di rischio meno aggressivo per l’aterosclerosi.

2. LDL piccole e dense (Pattern B): il cuore del rischio

Le LDL piccole e dense sono le vere “protagoniste” dell’instabilità vascolare. La loro dimensione ridotta e la diversa composizione le rendono particelle altamente aterogene.

Infiltrazione endoteliale: La loro ridotta dimensione permette loro di attraversare con estrema facilità la barriera endoteliale, accumulandosi rapidamente nello spazio sub-endoteliale.
Facilità di ossidazione: Le LDL piccole e dense sono intrinsecamente più suscettibili all’ossidazione ad opera dei radicali liberi (come quelli misurati dal test dROM). Una volta ossidate, queste particelle cambiano conformazione e diventano “riconoscibili” dai macrofagi.
Reazione immunitaria (Cellule Schiumose): I macrofagi, nel tentativo di ripulire i vasi, ingeriscono le LDL ossidate. Quando un macrofago “si abbuffa” di queste particelle, diventa una cellula schiumosa (foam cell). Queste cellule si accumulano nella parete vascolare, formando il nucleo centrale della placca aterosclerotica.
Pro-infiammatorietà: L’accumulo di queste cellule innesca un cronico processo infiammatorio che indebolisce la placca, rendendola soggetta a rottura, che è l’evento critico (trombosi) che precede spesso un evento cardiovascolare acuto.

Perché la valutazione tradizionale del rischio cardiovascolare è parziale

Il dosaggio del colesterolo LDL “totale” non distingue tra Pattern A e Pattern B. Un paziente potrebbe avere un valore di LDL totale apparentemente normale ma composto prevalentemente da particelle piccole e dense, oppure un valore alto composto da particelle grandi e meno pericolose.

Per questo motivo, la medicina funzionale e cardiologica avanzata punta l’attenzione su altri marker, come l’Apolipoproteina B (che riflette il numero totale di particelle LDL) e lo stato di ossidazione (test BAP e dROM), che offrono una fotografia molto più precisa del reale rischio cardiovascolare rispetto al semplice valore del colesterolo contenuto nelle LDL.

Ecco un elenco di marker utilizzabili:

LDL Ossidate (oxLDL): Quando le LDL (specialmente quelle piccole e dense) vengono esposte a stress ossidativo, subiscono una modifica strutturale che le rende “riconoscibili” dal sistema immunitario. Le oxLDL non vengono più riconosciute come nutrimento cellulare, ma come corpi estranei, attivando i macrofagi che, accumulandosi nella parete vascolare, diventano cellule schiumose, il primo passo nella formazione della placca aterosclerotica.
Apolipoproteina B (ApoB): L’ApoB è la proteina strutturale principale presente sulla superficie di ogni particella aterogena (LDL, VLDL, IDL). Poiché ogni particella contiene esattamente una molecola di ApoB, il suo dosaggio fornisce il numero totale reale di particelle pericolose circolanti, a prescindere dal colesterolo totale in esse contenuto. Un rapporto basso tra LDL e ApoB totali indica una prevalenza di particelle più piccole e dense, le più temibili per l’endotelio.
Apolipoproteina A (ApoA-1): Questa è la proteina principale delle HDL, le lipoproteine responsabili del trasporto inverso del colesterolo (il recupero del colesterolo in eccesso dai tessuti periferici verso il fegato). Bassi livelli di ApoA-1 indicano una scarsa capacità dell’organismo di “pulire” le arterie, riducendo l’effetto protettivo cardiovascolare tipico delle HDL.
dROM (Metaboliti Reattivi dell’Ossigeno): Questo test misura la concentrazione plasmatica di idroperossidi, che rappresentano i principali prodotti del danno ossidativo causato dai radicali liberi. Un valore elevato di dROM indica uno stato di “stress ossidativo” sistemico, creando l’ambiente chimico ideale affinché le LDL circolanti vengano ossidate e diventino aterogene.
BAP Test (Potenziale Biologico Antiossidante): Questo parametro valuta la capacità difensiva del plasma di neutralizzare i radicali liberi. È un indicatore fondamentale della “riserva” di antiossidanti (es. vitamina C, vitamina E, glutatione, proteine plasmatiche) a disposizione dell’organismo. Un BAP test alto suggerisce che il corpo ha le risorse biochimiche necessarie per proteggere le LDL dall’ossidazione e mantenere l’integrità vascolare.
Omocisteinemia: L’omocisteina è un amminoacido solforato derivante dal metabolismo della metionina. Quando i livelli plasmatici superano i limiti fisiologici (iperomocisteinemia), questo composto agisce come un potente agente tossico per l’endotelio vascolare, favorendo l’infiammazione delle pareti arteriose e aumentando la suscettibilità alla formazione di trombi e placche.

Ipercolesterolemia e ipotiroidismo subclinico: il legame che spesso sfugge

Un dato che sorprende ancora molti pazienti: una parte dei casi di colesterolo LDL alto non dipende dall’alimentazione né dalla genetica, ma è la conseguenza di un ipotiroidismo subclinico — una condizione in cui il TSH è elevato ma gli ormoni tiroidei circolanti restano nei range di riferimento. Spesso è asintomatica e viene scoperta per caso, non di rado solo dopo che il colesterolo è rimasto alto nonostante diete e statine.

Il messaggio pratico è semplice: davanti a un LDL elevato che non risponde agli interventi nutrizionali, vale la pena dosare il TSH prima di intensificare la terapia. Ecco perché.

Il recettore epatico delle LDL. È la proteina che rimuove le LDL dal sangue catturandole a livello del fegato. La sua produzione dipende strettamente dagli ormoni tiroidei: quando la tiroide funziona poco, il fegato ne espone di meno sulla propria superficie. Il risultato non è “troppo colesterolo in ingresso”, ma smaltimento rallentato: le LDL restano in circolo più a lungo e il loro valore sale.

La lipoproteina lipasi. È l’enzima che smaltisce i trigliceridi nel sangue. Anche la sua attività cala quando la tiroide è pigra: i trigliceridi restano elevati e il fegato produce più particelle VLDL, da cui derivano le LDL. Si sommano così due effetti: meno LDL eliminate e più LDL prodotte.

La conversione periferica degli ormoni tiroidei. La tiroide produce soprattutto T4, che deve essere convertito nei tessuti nell’ormone attivo, la T3. Nell’ipotiroidismo subclinico questa conversione tende a ridursi, quindi il fegato “vede” meno ormone attivo di quanto gli esami del sangue lascino intendere. Ecco perché la FT4 può sembrare normale mentre il segnale tiroideo a livello epatico è già insufficiente.

Perché “subclinico” non significa “irrilevante”. Il termine descrive solo il fatto che la FT4 è ancora nei range, non che i tessuti siano a posto. La terapia sostitutiva con levotiroxina riduce l’LDL in modo clinicamente significativo nei pazienti con ipotiroidismo subclinico, tanto più quanto più alto è il TSH di partenza. In altre parole, il colesterolo spesso si sistema trattando la tiroide.

Due precisazioni, per non trasformare un meccanismo reale in una scorciatoia diagnostica. Primo: l’ipotiroidismo spiega una quota dell’ipercolesterolemia, non tutte — ipercolesterolemia familiare e dieta restano cause indipendenti e possono coesistere. Secondo: l’effetto sui lipidi è modesto in media e va valutato caso per caso, insieme a TSH, FT4, anticorpi anti-TPO e profilo lipidico completo.

Puoi approfondire con questo articolo su pubmed che parla dell’ effetto diretto degli ormoni tiroidei sul metabolismo lipidico.

Il messaggio da portarsi a casa : un LDL alto che non scende con la dieta merita un’ occhiata al TSH!

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